アメリカ留学

お名前（漢字）*
お名前（ローマ字）*  ※パスポートと同じ
郵便番号*
ご住所*
お電話番号*
携帯電話番号*
FAX番号
メールアドレス*
メールアドレス確認用*
生年月日* 西暦年 月 日
年齢* 歳
パスポート番号*
パスポート有効期限* 西暦年 月 日
国籍*
希望留学先都市名*
学校名*
コース名*
コース受講期間* 週間
コース開始日* 西暦年 月 日
滞在方法*
滞在期間* 西暦年 月 日 ～ 年 月 日
空港出迎え*
趣味
ホームステイ希望の方は、下記の設問にお答えください。

■食事1日 付き
朝食 朝＆夕食 朝＆昼＆夕食 自炊 選択してください付き
（学校によっては食事付、自炊を選択することができます。既に学校側で指定されている場合、この項目は無視してください。）

■煙草を吸いますか？   はい     いいえ
（ホームステイ先によっては外で喫煙して欲しいと言われることもあります）

■ペットのいる家庭は好きですか？  はい  いいえ　 どちらでも良い

■食べられないものがありますか？   いいえ  はい、

■健康上に問題がありますか?(アレルギーの方も詳細を記入してください）   いいえ　 はい、 

■子供のいる家庭を希望しますか？   はい  いいえ どちらでも良い

■他にも留学生がいる家庭を希望しますか？   はい  いいえ どちらでも良い

■他に特別なご要望がある方は記入してください。

※上記の要望を基にホームステイ手配依頼をしますが、希望に添えない場合や、学校によってはこれらの希望を出せないところがあります。
緊急連絡先*
お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
郵便番号
ご住所
お電話番号
続柄
海外医療保険*
加入しています
まだ加入していません
入るつもりはありません
海外留学生保険の資料を送ってください
※海外旅行保険にご加入されることをお勧め致します。
備考
規約/キャンセル規定への同意* 同意します
送信確認* 規約に同意し、お申込み致します。　＞＞規約
*は必須項目です。